Alagille syndrome is a chronic and hereditary liver disease. Normally, the liver produces bile, which is then transported through bile ducts within the liver to both the gallbladder and intestines. However, in patients with Alagille syndrome, ‘paucity of intrahepatic bile ducts’ is seen, which means that their bile ducts in the liver disappear or are absent, causing severe symptoms such as itching and jaundice. The failure to effectively drain bile from the liver results in liver tissue damage in most patients. Traditionally, Alagille syndrome was diagnosed by biopsy, but advancements in genetic testing have partially replaced this approach. Diagnosis by biopsy involves taking liver tissue from patients using a fine needle, or during minor surgery. This tissue is then examined microscopically by a specialised doctor, known as a pathologist. Due to the diverse microscopic presentations associated with Alagille syndrome, the interpretation of what is seen, is complex. Therefore our study had the purpose to provide an overview of all different microscopic presentations and the potential pitfalls. In addition, this study aimed to define the role of liver biopsy in patients with Alagille syndrome in the era of genetic testing. We found in neonates and in children younger than 6 months of age that the absence of interlobular bile ducts tends to be a progressive phenomenon and is not observed in all patients at this age. In addition, we identified overlapping features with other diseases at this early stage. Our findings confirmed that liver biopsy in these patients remains very important to help in the diagnostic process. In children older than 6 months and in adults, we often observed the typical features of Alagille syndrome. Some patients develop severe liver problems. A liver biopsy in these patients is most frequently used to rule out other causes of liver disease, since the diagnosis of Alagille syndrome is already known in most cases. In some patients with Alagille syndrome, large regenerative nodules have been found in the liver. These nodules were very special because, unlike the surrounding liver tissue, they contained preserved bile ducts. A liver biopsy is often needed in this case to distinguish these nodules from, for example, hepatocellular cancer. In summary, our findings show that liver biopsy remains an important diagnostic tool in selected cases. Our study contributes to a better diagnostic understanding of Alagille syndrome, which is important for both medical professionals and patients. Indeed, microscopic information for professionals is limited and not well known. With our study, we aim to provide an overview of the histopathology and hope to inspire other investigators to conduct further research. Moreover, patients benefit from improved diagnostics. Correct diagnosis of Alagille syndrome implies adequate medical treatment. Moreover, the findings may also be reassuring for patients, as not every nodule found in patients with Alagille syndrome turns out to be hepatocellular cancer.   Het Alagille syndroom is een chronische en erfelijke leverziekte. Normaal gesproken produceert de lever gal, die vervolgens via galwegen in de lever naar zowel de galblaas als de darmen wordt getransporteerd. Bij patiënten met het Alagille syndroom wordt echter 'paucity of intrahepatic bile ducts' gezien, wat betekent dat hun galwegen in de lever verdwijnen of afwezig zijn, wat ernstige symptomen zoals jeuk en geelzucht veroorzaakt. Doordat de gal niet effectief uit de lever wordt afgevoerd, ontstaat bij de meeste patiënten schade aan het leverweefsel. Traditioneel werd de diagnose Alagille syndroom gesteld door middel van een biopsie, maar de vooruitgang in genetische testen heeft deze aanpak gedeeltelijk vervangen. Bij de diagnose door middel van een biopsie wordt leverweefsel van patiënten afgenomen met behulp van een fijne naald of tijdens een kleine operatie. Dit weefsel wordt dan microscopisch onderzocht door een gespecialiseerde arts, een patholoog. Door de verschillende microscopische presentaties die geassocieerd worden met het Alagille syndroom, is de interpretatie van wat gezien wordt complex. Daarom had onze studie als doel om een overzicht te geven van alle verschillende microscopische presentaties en de mogelijke valkuilen. Daarnaast had deze studie als doel om de rol van leverbiopsie bij patiënten met Alagille syndroom te definiëren in het tijdperk van genetische testen. We vonden bij neonaten en bij kinderen jonger dan 6 maanden dat de afwezigheid van interlobulaire galwegen een progressief fenomeen is en niet bij alle patiënten op deze leeftijd wordt waargenomen. Daarnaast identificeerden we overlappende kenmerken met andere ziekten in dit vroege stadium. Onze bevindingen bevestigden dat leverbiopsie bij deze patiënten zeer belangrijk blijft om te helpen bij het diagnostische proces. Bij kinderen ouder dan 6 maanden en bij volwassenen zagen we vaak de typische kenmerken van het Alagille-syndroom. Sommige patiënten ontwikkelen ernstige leverproblemen. Een leverbiopsie bij deze patiënten wordt meestal gebruikt om andere oorzaken van leverziekte uit te sluiten, omdat de diagnose Alagille syndroom in de meeste gevallen al bekend is. Bij sommige patiënten met Alagille syndroom zijn grote regeneratieve knobbels in de lever gevonden. Deze knobbeltjes waren heel bijzonder omdat ze, in tegenstelling tot het omringende leverweefsel, bewaard gebleven galwegen bevatten. Een leverbiopsie is in dit geval vaak nodig om deze knobbeltjes te onderscheiden van bijvoorbeeld hepatocellulaire kanker. Samengevat laten onze bevindingen zien dat leverbiopsie in geselecteerde gevallen een belangrijk diagnostisch hulpmiddel blijft. Onze studie draagt bij aan een beter diagnostisch inzicht van het Alagille syndroom, wat belangrijk is voor zowel medische professionals als patiënten. De microscopische informatie voor professionals is namelijk beperkt en niet goed bekend. Met onze studie willen we een overzicht geven van de histopathologie en hopen we andere onderzoekers te inspireren tot verder onderzoek. Bovendien hebben patiënten baat bij een verbeterde diagnostiek. Een juiste diagnose van het Alagille-syndroom impliceert een adequate medische behandeling. Bovendien kunnen de bevindingen ook geruststellend zijn voor patiënten, aangezien niet elke knobbel die wordt gevonden bij patiënten met het Alagille-syndroom hepatocellulaire kanker blijkt te zijn.